腎臓病診療における新型コロナウイルス感染症対応ガイド

COVID-19における RAS阻害薬の使い方 ras

1. 新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)の感染経路とACE2

SARS-CoV-2は細胞表面のACE2を介して感染することが知られている1。RAS阻害薬はACE2の発現を増加させるという動物実験の報告があるため、RAS阻害薬を使用している患者はSARS-CoV-2に感染しやすくなる、あるいは重症化しやすくなるのではないかと懸念する声が上がった2,3。しかし、これらの動物実験は心臓や腎臓におけるACE2の発現を評価したものが多く、肺胞上皮細胞への影響は明らかにされていない4。また、ヒトでのRAS阻害薬と臓器におけるACE2発現の関連も不明である。ACE阻害薬を内服している患者では、小腸上皮のACE2のmRNA発現量が多かったという報告があるものの5、RAS阻害薬と血中のACE2を検討した研究では、両者に関連がなかったとする報告が多い6–9

2.動物実験の結果

動物実験レベルでは、ACE2が急性肺障害に対して臓器保護的にはたらくという報告がある。たとえば、塩酸による急性肺損傷モデルにおいて、Ace2ノックアウトマウスは野生型と比較してより強い障害を呈するが、ACE2投与によりその障害は軽減した10。また、RSウイルスやインフルエンザウイルスによる肺損傷モデルでも同様に、ACE2に肺の保護作用があることが示されている11,12

3.臨床のデータ

実際にRAS阻害薬がCOVID-19の発症や経過に与える影響を明らかにするためには、臨床データを詳細に検討する必要がある。2020年5月以降、数千人の患者を対象とした観察研究がいくつか発表され、いずれの研究でもRAS阻害薬とCOVID-19の感染リスクや重症化リスクとの間に有意な関連は認められなかった13-16。また、中国における高血圧を合併したCOVID-19入院患者1128人の解析では、RAS阻害薬を投与されていた群で死亡率減少が示唆された(HR:0.37、95% CI:0.15-0.89)17。国内からは、少数例の後ろ向き観察研究(Kanagawa RASI COVID-19研究)において、RAS阻害薬を投与されていた群でのCOVID-19重症化(意識障害)抑制傾向が報告された18。現在、国立研究開発法人国立国際医療研究センターのCOVID-19 REGISTRY JAPAN (COVIREGI-JP)を利用した大規模レジストリ研究(後ろ向き観察研究)が計画されている。さらに、海外では複数のランダム化比較試験が行われており、それらの報告が待たれる19

4.各学会の推奨

COVID-19とRAS阻害薬については、日々新しい報告がなされており、今後の動向を注意深く見ていく必要があるが、現時点ではCOVID-19におけるRAS阻害薬の使用について、理論上の懸念を超えるものはなく、RAS阻害薬を変更・中止する明確な根拠はない。欧州心臓病学会と欧州高血圧学会は、RAS阻害薬を含めた従来通りの降圧治療を継続するよう声明を発表し、国際高血圧学会をはじめとする各学会もこれを支持している20-22。日本腎臓学会としても、現時点ではこの見解がもっとも妥当と考えており、従来通りの適応に沿ってRAS阻害薬を使用することを推奨する。

5.結論

SARS-CoV-2は細胞表面のangiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)を介して感染することが知られているため、ACE2の発現に影響を与える可能性があるRAS阻害薬の使用を懸念する声が上がっている。しかし、実際にRAS阻害薬を内服することによってCOVID-19を発症しやすくなる、もしくは重症化することを示した臨床報告はなく、RAS阻害薬を変更・中止する明確な根拠はない。現時点では、従来通りの適応に沿ってRAS阻害薬を使用することが推奨される。

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